TRAMAL

Chlorhydrate de tramadol.

IDENTIFICATION DU MEDICAMENT

FORMES ET PRÉSENTATIONS

Gélules en boîte de 10.

COMPOSITION
Chlorhydrate de tramadol ................................................................................................................... 50mg

Excipients : cellulose microcristalline, carboxyméthylamidon sodique, stéarate de magnésium, silice colloïdale anhydre. Enveloppe de la gélule ; gélatine, oxyde de fer jaune (E172}, dioxyde de titane (E 171), indigotine (E132).

CLASSE PHAMACOTHERAPEUTIQUE
Analgésique opioïde à action centrale. (Palier II) 

INDICATIONS

Traitement des douleurs modérées à intenses de l'adulte.

POSOLOGIE ET MODE D'ADMINISTRATION

la posologie du tramadol doit être adaptée à l'intensité de la douleur et à la réponse clinique de chaque patient.
Douleurs aiguës :  La dose d'attaque est de 100 mg (2 gélules) suivie de 50 ou 100 mg (1 ou 2 gélules) toutes les 4 à 6 heures sans dépasser 400mg/24h (8 gélules).
Douleurs chroniques :
La dose d'attaque est de 50 ou 100 mg (1 ou 2 gélules) suivie de 50 ou 100 mg (1 ou 2 gélules) toutes Ies4 à 6 heures sans dépasser 400 mg/24 h (8 gélules).  
Apartirde 75ans : il est recommandé d'augmenter l'intervalle entre les prises (toutes les 9 heures).

En cas d'insuffisance hépatique: réduire la dose unitaire de moitié ou augmenterde 2 fois l'intervalle entre les prises (toutes les 12 heures).
En cas d'insuffisance rénale :augmenterde 2 fois l'intervalle entre les prises (toutes les 12 heures pour une clairance de la créatinine < 30 ml/min). Éviter d'utiliser le tramadol si la clairance de la créatinine est < 10 ml/min.

CONTRE-INDICATIONS

Absolues:
- Hypersensibilité connue au tramadol ou aux opiacés. Intoxication aiguë ou surdosage avec des produits dépresseurs du système nerveux central (alcool, hypnotiques, autres analgésiques...).
- Traitement simultané ou récent (arrêt de moins de 15 jours) par les IMAO.
- Insuffisance respiratoire sévère. Insuffisance hépatocellulaire sévère.
- Enfant de moins de 15 ans.
- Épilepsie non contrôlée par un traitement (cf Mises en garde/Précautions d'emploi).
- Allaitement.
- Buprénorphine, nalbuphine, pentazocine (cf Interactions).
Relatives :
- Carbamazépine (cf Interactions).
- Grossesse.

MISES EN GARDE et PRÉCAUTIONS D'EMPLOI

MISES EN GARDE

- L'utilisation prolongée sur plusieurs mois peut éventuellement conduire à un état de dépendance. Chez les patients prédisposés, le traitement doit se faire sous surveillance médicale stricte.
- Le tramadol n'est pas adapté au traitement de sevrage ou de substitution chez les patients présentant une dépendance aux opioïdes. Bien qu' agoniste des opioïdes, le tramadol ne peut pas corriger les symptômes de sevrage de la morphine.
- Des cas de convulsions ont été observés principalement chez des patients prédisposés ou traités par des médicaments pouvant diminuer le seuil épileptogène, en particulier inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (IRS) , antidépresseurs, neuroleptiques, analgésiques centraux ou anesthésiques locaux. Les patients épileptiques contrôlés ou les patients susceptibles de présenter des convulsions ne devront être traités par le tramadol qu'en cas de nécessité absolue.
- La prise d'alcool pendant le traitement est déconseillée.

PRÉCAUTIONS D'EMPLOI
- Le tramadol ne doit être utilisé qu'après une évaluation soigneuse du rapport bénéfice/risque, suivant l'origine de la douleur et le profil du patient (cf Sécurité préclinique).
- Le tramadol doit être utilisé avec précaution chez les patients présentant une hypertension intracrânienne, un traumatisme crânien, une altération de la conscience sans cause évidente, des troubles du centre ou de la fonction respiratoire.

CONDUITE ET UTILISATION DE MACHINES
Tramal peut entraîner une somnolence, susceptible d'être potentialisée par l'alcool, les antihistaminiques et les autres dépresseurs du SNC.
L'altération de la vigilance peut rendre dangereuses la conduite automobile et l'utilisation de machines.

INTERACTIONS

Contre-lndiquées:
- Agonistes-antagonistes morphiniques (buprénorphine, nalbuphine, pentazocine) : diminution de l'effet antalgique par blocage compétitif des récepteurs, avec risque d'apparition d'un syndrome de sevrage.
- IMAO non sélectifs (iproniazide) : risque d'apparition d'un syndrome sérotoninergique : diarrhée, tachycardie, sueurs, tremblements, confusion voire coma. En cas de traitement récent par les IMAO, respecter un délai de 15 jours avant la mise en route d'un traitement par tramadol.
- IMAO sélectifs A (moclobémide, toloxatone) : par extrapolation à partir des IMAO non sélectifs, risque d'apparition d'un symptôme sérotoninergique : diarrhée, tachycardie, sueurs, tremblements, confusion voire coma.
- IMAO sélectifs B (sélégiline) : manifestations d'excitation centrale évoquant un syndrome sérotoninergique : diarrhée, tachycardie, sueurs, tremblements, confusion voire coma.
Déconseillées :
- Alcool : majoration par l'alcool de l'effet sédatif des analgésiques morphiniques. L'altération de la vigilance peut rendre dangereuses la conduite de véhicules et l'utilisation de machines. Éviter la prise de boissons alcoolisées et de médicaments contenant de l'alcool.
- Carbamazépine : risque de diminution des concentrations plasmatiques de tramadol.
A prendre en compte :
- Autres dérivés morphiniques (y compris antitussifs et traitements de substitution), benzodiazépines, barbituriques : risque majoré de dépression respiratoire, pouvant être fatale en cas de surdosage.
- Autres dépresseurs du système nerveux central : autres analgésiques morphiniques, barbituriques, benzodiazépines, antidépresseurs sédatifs, antihistaminiques H1 sédatifs, anxiolytiques autres que benzodiazépines, hypnotiques, neuroleptiques, antihypertenseurs centraux, thalidomide, baclofène : majoration de la dépression centrale.

GROSSESSE et ALLAITEMENT

- Grossesse : Les études conduites chez l'animal ont mis en évidence, pour des doses très élevées, des effets sur le développement organique et la mortalité néonatale. Le tramadol et ses métabolites passent faiblement dans le lait maternel. Le tramadol traverse la barrière placentaire. L'innocuité du tramadol chez la femme enceinte n'a pas été démontrée. En conséquence, l'utilisation du tramadol est déconseillée pendant la grossesse. Cet argument ne constitue pas l'élément systématique pour conseiller une intervention thérapeutique de grossesse, mais conduitàune attitude de prudence et à une surveillance prénatale orientée.
- Allaitement : Par prudence, l'administration de tramadol estcontre-indiquée chez la femme qui allaite.

h2>EFFETS INDÉSIRABLES

II est à noter des cas de : troubles neuropsychiques (en fonction de la réactivité individuelle et principalement chez les personnes âgées) à type de confusion et, exceptionnellement, à type d'hallucination et/ou délire ; convulsions, principalement après l'administration de doses élevées ou après un traitement concomitant par des médicaments qui peuvent abaisser le seuil épileptogène ou qui déclenchent eux-mêmes des convulsions.
Les effets indésirables les plus fréquemment rencontrés sont ceux de la classe des opiacés tels que : nausées, vomissements ; somnolence, céphalées, vertiges, hypersudation, sensation de malaise ; sécheresse buccale ; constipation en cas de prise prolongée.
Plus rarement ont été rapportés: douleurs abdominales, rash, asthénie, euphorie, troubles mineurs de la vision ; troubles de la régulation cardiovasculaire : tachycardie, hypotension, palpitations, élévation de la pression artérielle.
Très rarement ont été rapportés : réaction anaphylactique à type d'urticaire, d'oedème de Quincke, de bronchospasme ainsi que des cas exceptionnels de choc anaphylactique pouvant être fatal ; troubles mictionnels à type de dysurie et/ou de rétention urinaire; troubles de la fréquence respiratoire. Une dépression respiratoire peut survenir si les doses administrées dépassent largement les doses recommandées ou si d'autres médicaments dépresseurs centraux sont administrés de façon concomitante; cas de dépendance, de syndrome de sevrage après utilisation au long cours, comportant des symptômes tels que: agitation, anxiété, nervosité, insomnie, hyperkinésie, tremblements et symptômes gastro-intestinaux.Dans quelques cas isolés, une augmentation des enzymes hépatiques a été rapportée lors de l'utilisation thérapeutique du tramadol.

SURDOSAGE

Les signes de surdosage sont : myosis, vomissements, collapsus cardiovasculaire, dépression respiratoire pouvant aller jusqu'à l'arrêt respiratoire, coma et convulsions.
Les premiers gestes thérapeutiques seront le maintien des fonctions respiratoire et cardiovasculaire et le transfert en urgence en milieu hospitalier.
La naloxone peut être utilisée en cas de dépression respiratoire, sous couvert d'un contrôle des fonctions respiratoires.
Le diazépam peut être utilisé en cas de convulsions.
Le tramadol est peu ou pas hémodialysable.

PHARMACODYNAMIE

- Le tramadol est un analgésique central dont l'efficacité est due à la synergie, aux doses thérapeutiques : d'un effet opioïde dû à la fixation sur les récepteurs opioïdes de type µ, d'un effet monoaminergique central dû à une inhibition du recaptage de la noradrénaline et de la sérotonine, mécanisme impliqué dans le contrôle de la transmission nociceptive centrale.
- Comme les autres produits de cette classe, le tramadol possède des propriétés antitussives.
- Les effets sur le tractus gastro-intestinal sont faibles aux doses thérapeutiques.
- Les effets dépresseurs respiratoires du tramadol sont moindres que ceux de la morphine.
Les études réalisées chez l'animal ont montré un potentiel de dépendance réduit par rapport à celui de la morphine et un potentiel de tolérance très faible.

PHARMACOCINETIQUE

Après administration orale unique d'une dose de 50 à 100 mg, la biodisponibilité est comprise entre 70 et 90 %.
Après administration orale, répétée toutes les 6 heures, de 50 à 100 mg, l'état d'équilibre est rapidement atteint en 36 heures environ et la biodisponibilité augmente, dépassant 90%.
Le pic sérique après administration orale de 100 mg de tramadol est d'environ 300 ng/ml (Cmax) et est atteint après environ 2 h (Tmax).
La liaison aux protéines plasmatiques est de 20%, et le volume de distribution est important (3 à 4 l/kg).
Le tramadol traverse la barrière placentaire et passe en très faible quantité dans le lait maternel (environ 0,1 % de la dose maternelle administrée).
La demi-vie d'élimination est comprise entre 5 et 7 h chez le volontaire sain ; 90 % du tramadol est métabolisé, principalement au niveau du foie ; un des métabolites déméthylés possède un effet analgésique ; sa demi-vie est du même ordre que celle du tramadol.
Le tramadol et ses métabolites sont presque totalement excrétés par voie rénale (95 %). Le reste est éliminé dans les fèces.
La pharmacocinétique du tramadol n'est que très peu modifiée par l'âge du patient; chez le sujet âgé de plus de 75 ans, la demi-vie est légèrement augmentée. Chez l'insuffisant rénal, la clairance du tramadol est dimlnuée parallèlement à la clairance de la créatinine; la demi-vie est en moyenne de 12heures.
Chez l'insuffisant hépatique, la clairance du tramadol est diminuée, en fonction de la sévérité de l'insuffisance hépatique.

SECURITE PRECLINIQUE

Chez l'animal, les signes d'intoxication qui apparaissent après administration répétée à doses élevées sont compatibles avec une intoxication morphinique. Certains des tests de mutagénicité in vitro conduits avec le tramadol se sont avérés positifs. Toutefois, les essais in vivo chez la souris, le rat et le hamster chinois au niveau de la moelle osseuse et des cellules germinales ont permis d'exclure un potentiel mutagène in vivo du tramadol.
Les études de reproduction ont mis en évidence une élévation du taux de mortalité néonatale et un retard du développement de certains organes pour des doses très supérieures à celles utilisées en clinique.